O terceiro analítico supervisório: o processo supervisório, o campo supervisório e a transformação contínua / The supervisory analytic third: supervisory process, supervisory field, and the continuous transformation / El tercer analítico de supervisión: el proceso de supervisión, el campo de supervisión y la transformación continua / Le tiers analytique de supervision: processus de supervision, champ de supervision et transformation continue

As autoras propõem a hipótese da existência de um fenômeno que ocorre no processo de supervisão e que nomeiam como o terceiro analítico supervisório. Partem da ideia de que algumas representações sem representação simbólica do aparelho psíquico do paciente - que se mantêm nesse estado durante a sessão de análise - poderiam sofrer algum tipo de transformação durante o processo de supervisão. Fenômenos perceptivos que acontecem no aparelho psíquico do sujeito e no campo analítico, como o trabalho de figurabilidade e a simbolização primária, também podem acontecer numa sessão de supervisão. As autoras mostram que esse processo incide tanto na mente do supervisionando quanto na do supervisor e sucede em três tempos: 1) sessão de análise, 2) sessão de supervisão, e 3) reflexão e narrativa. Começam com uma breve revisão teórica dos conceitos de Darstellbarkeit, figurabilidade psíquica e simbolização primária. Depois, descrevem como se dá a apreensão de representações sem representação simbólica, ou seja, representações não simbolizadas, através do processo supervisório, e então propõem a ideia do terceiro analítico supervisório. Por fim, apresentam alguns exemplos clínicos.

This study proposes the hypothesis on the existence of a phenomenon that occurs in the supervisory process, and that will be named as the supervisory analytic third. It begins with the idea that some representations without symbolic representation of the patient's psychic apparatus, who remains in this state during the analysis session, could suffer some kind of transformation during the supervision process. Perceptive phenomena that occur in the subject's psychic apparatus and in the analytic field, such as the figurability work and primary symbolization, can also occur in a supervision session. The authors show that this process focuses on both the supervisee's and supervisor's minds, and takes place in three moments: 1) analysis session, 2) supervision session, and 3) reflection and intelligibility. The text begins with a brief theoretical review of the concepts of Darstellbarkeit, psychic figurability, and primary symbolization. The second part describes how the representations without symbolic representations, that is, representations that are not symbolized, are apprehended; through the supervisory process, and then proposes the idea of the supervisory analytic third. Finally, some clinical examples are presented.

El artículo propone la hipótesis de la existencia de un fenómeno que se produce en el proceso de supervisión y que se denominará tercer analítico de supervisión. Se parte de la idea de que algunas representaciones sin representación-simbólica del aparato psíquico del paciente - que permanece en este estado durante la sesión de análisis- podrían sufrir algún tipo de transformación durante el proceso de supervisión. Los fenómenos perceptivos que se producen en el aparato psíquico del sujeto y en el campo analítico, como el trabajo de figuración y simbolización primaria, también pueden producirse en una sesión de supervisión. Las autoras muestran que este proceso se centra tanto en la mente del supervisor como en la del supervisando y tiene lugar en tres tiempos: 1) sesión de análisis, 2) sesión de supervisión y 3) reflexión e inteligibilidad. El texto comienza con un breve repaso teórico de los conceptos de Darstellbarkeit, figurabilidad psíquica y simbolización primaria. La segunda parte describe cómo se produce la aprehensión de las representaciones sin representación-simbólica, es decir, de las representaciones no simbolizadas a través del proceso de supervisión y, a continuación, propone la idea del tercero analítico de supervisión. Por último, se presentan algunos ejemplos clínicos.

L'article propose, en tant qu'hypothèse, l'existence d'un phénomène qui a lieu dans le processus de supervision et qui sera nommé le tiers analytique de supervision. Il part de l'idée que certaines représentations sans représentation symbolique de l'appareil psychique du patient - lequel reste dans cet état pendant la séance d'analyse, - pourraient subir quelque type de transformation au cours du processus de supervision. Les phénomènes perceptifs qui se produisent dans l'appareil psychique du sujet et dans le champ analytique, tels que le travail de figurabilité et la symbolisation primaire, peuvent également avoir lieu lors d'une séance de supervision. Les autrices démontrent que ce processus affecte aussi bien la psyché de la personne en supervision que celle du superviseur et se déroule en trois étapes : 1) la séance d'analyse, 2) la séance de supervision et 3) les réflexions et l'intelligibilité. L'article débute par une brève révision théorique des concepts de Darstelbarkeit, de figurabilité psychique et de symbolisation primaire. Dans la deuxième partie on décrit comment l'appréhension des représentations sans représentation-symboliques se déroule-t-elle, c'est-à-dire, les représentations non-symboliques, par l'intermédiaire du processus de supervision, et on propose ensuite l'idée du tiers analytique de supervision. Pour finir, quelques exemples cliniques sont présentés.

Variabilidade entre cardiologistas na abordagem aos pacientes em prevenção secundária da cardiopatia isquêmica / Variability among cardiologists in the management of patients under secondary prevention of ischemic heart disease

OBJETIVO: Comparar o manejo dos pacientes com cardiopatia isquêmica, atendidos por cardiologistas em ambulatório geral de cardiologia, com aquele realizado em ambulatório específico de cardiopatia isquêmica, dando ênfase à solicitação do perfil lipídico e ao tratamento farmacológico prescrito. MÉTODOS: Dados obtidos de prontuário médico de 52 pacientes consecutivos atendidos no ambulatório de cardiopatia isquêmica (grupo I) e de 43 acompanhados no ambulatório de cardiologia geral (grupo II), sendo o diagnóstico anatômico de cardiopatia isquêmica, condição básica para sua inclusão. Considerou-se critério para dislipidemia, colesterol total > 200mg/dl e/ou LDL colesterol > 100 mg/dl em pacientes em uso ou não de hipolipemiantes e o uso de drogas hipolipemiantes, mesmo quando os níveis de colesterol total e/ou LDL colesterol eram < a 200 mg/dl e 100 mg/dl, respectivamente. Usou-se teste exato de Fischer para comparação de variáveis, aceitando como significativo p bicaudal < 0,05. RESULTADOS: Características demográficas, fatores de risco observados para cardiopatia isquêmica, prevalência de infarto do miocárdio prévio e procedimentos de revascularização prévios não apresentaram diferenças significativas entre os pacientes do grupo I e II. Observou-se que os pacientes do grupo I receberam aspirina em 98 por cento dos casos, enquanto que no grupo II, sua prescrição foi de 83 por cento (p=0,02). Em relação a drogas hipolipemiantes, as prevalências foram de 60 por cento no grupo I e de 19 por cento no grupo II (p=0,001). Exames de perfil lipídico foram solicitados para 98 por cento dos indivíduos do grupo I e 79 por cento do grupo II (p=0,003). CONCLUSAO: Houve maior fidedignidade de condutas no ambulatório específico de cardiopatia isquêmica em relação às novas evidências médicas, principalmente no que tange à prescrição de aspirina e de drogas hipolipemiantes.

Implications of the hemodynamic optimization approach guided by right heart catheterization in patients with severe heart failure

OBJECTIVE: To report the hemodynamic and functional responses obtained with clinical optimization guided by hemodynamic parameters in patients with severe and refractory heart failure. METHODS: Invasive hemodynamic monitoring using right heart catheterization aimed to reach low filling pressures and peripheral resistance. Frequent adjustments of intravenous diuretics and vasodilators were performed according to the hemodynamic measurements. RESULTS: We assessed 19 patients (age = 48±12 years and ejection fraction = 21±5 percent) with severe heart failure. The intravenous use of diuretics and vasodilators reduced by 12 mm Hg (relative reduction of 43 percent) pulmonary artery occlusion pressure (P<0.001), with a concomitant increment of 6 mL per beat in stroke volume (relative increment of 24 percent, P<0.001). We observed significant associations between pulmonary artery occlusion pressure and mean pulmonary artery pressure (r=0.76; P<0.001) and central venous pressure (r=0.63; P<0.001). After clinical optimization, improvement in functional class occurred (P< 0.001), with a tendency towards improvement in ejection fraction and no impairment to renal function. CONCLUSION: Optimization guided by hemodynamic parameters in patients with refractory heart failure provides a significant improvement in the hemodynamic profile with concomitant improvement in functional class. This study emphasizes that adjustments in blood volume result in imme-diate benefits for patients with severe heart failure